Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 3 ноября 1999 г. N 30-ЗАО

                               Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа от избирательного

блока (наименование) по многомандатному  избирательному  округу,  Ф.И.О.,

родившегося "__" ______ 19__ года, работающего (наименование  профессии),

проживающего в (название населенного пункта).

N пп

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте до 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись избирате- ля

Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                         (Подпись и дата ее проставления)

Уполномоченный представитель избирательного блока

(наименование):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа)

                                         (Подпись и дата ее проставления)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.