Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"О местном референдуме
в Ямало-Ненецком
автономном округе"
от 7 апреля 2003 г. N 10-ЗАО

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  инициативной  группы

по  проведению  местного   референдума   на   территории   муниципального

образования______________________________________________________________

по вопросу_______________________________________________________________

                          (наименование вопроса)

     Регистрационное свидетельство  инициативной  группы  N  ___,  выдано

"___"________________________

            (дата)

_________________________________________________________________________

             (наименование комиссии, выдавшей свидетельство)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата выдачи)	Подпись	Дата внесения подписи

 Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

_________________________________________________________________________

и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________

(подпись) (дата внесения подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

                     и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    его документа уполномоченного представителя инициативной группы по

                         проведению референдума)

__________________________________

(подпись) (дата внесения подписи)