Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Ямало-Ненецкого автономного
округа "О референдуме Ямало-Ненецкого
автономного округа (окружной
референдум)"
от 21 июня 2003 г. N 38-ЗАО

Подписной лист

 Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу инициативной группы по

 проведению  референдума  Ямало-Ненецкого  автономного  округа по вопросу

 ________________________________________________________________________

                        (наименование вопроса)

 ________________________________________________________________________

 Регистрационное свидетельство инициативной группы N ___, выдано "__"____

                                                                  (дата)

 Государственной Думой Ямало-Ненецкого автономного округа

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата выдачи)	Подпись	Дата внесения подписи

 Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

 ________________________________________________________________________

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

 ________________________________

 (подпись) (дата внесения подписи)

 Уполномоченный представитель инициативной группы:

 ________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество)

 ________________________________

 (подпись) (дата внесения подписи)