Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 июня 2003 г. N 30-ЗАО
"О выборах Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа"

Подписной лист

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  (самовыдвижение)

кандидатом в губернаторы Ямало-Ненецкого автономного  округа  по  единому

избирательному  округу,  составляющему  всю  территорию   Ямало-Ненецкого

автономного округа,  гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________,

являющегося членом _____________________________________________________,

                   (указать принадлежность к общественному объединению и

________________________________________________________________________.

о статусе в этом общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи)

                                                   _____________________

                                                      (подпись и дата)

Кандидат ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

                                                   _____________________

                                                      (подпись и дата)

     Примечание. Если  у  кандидата   имеется  судимость,  эти   сведения

указываются  в  подписном  листе.  В  подписном  листе  также  отражаются

сведения о наличии у кандидата  гражданства  иностранного  государства  с

указанием наименования соответствующего государства.