Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 21 июня 2003 г. N 40-ЗАО
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Ямало-Ненецкого автономного
округа"

                              Подписной лист

 Выборы депутатов Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа

                        "__" _________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Государственной Думы по одномандатному избирательному округу N __________

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________________

являющегося членом ______________________________________________________

             (указать принадлежность к общественному объединению и статус

_________________________________________________________________________

                           в этом общественном объединении)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте - 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия,   имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

 кода выдавшего его органа,  адрес  места  жительства  лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости эти сведения

указываются в подписном  листе.  В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.