Приложение 4. Акт проведения плановых (внеплановых) мероприятий по государственному контролю

Приложение 4

                               Акт N ______

              проведения плановых (внеплановых) мероприятий

                       по государственному контролю

(утв. постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного

                    округа от 11 августа 2003 г. N 318)

от ____ ______________ 200__г.                       ____________________

                                                 (место составления акта)

Мероприятие по контролю начато ____ __________ 200__ г. в ____ч.____ мин.

_________________________________________________________________________

                (место проведения мероприятий по контролю)

мероприятие по контролю окончено ____ __________ 200__ г. в____ч.____мин.

_________________________________________________________________________

                (место проведения мероприятий по контролю)

     На основании приказа начальника Государственной  жилищной  инспекции

Ямало-Ненецкого автономного округа

от ____ _____________ 200__ г. N ___

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия

                               по контролю)

в присутствии ___________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность представителя юридического лица или

_________________________________________________________________________

     индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                         мероприятий по контролю)

проведено мероприятие по контролю за исполнением ________________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

        юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     В результате проведения мероприятия по контролю установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Акты обследований _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (номера актов и даты проведения)

     2.  Протоколы  проведенных   исследований,   заключения   экспертиз,

предписания и другое ____________________________________________________

                     (наименование, номера и даты составления документов)

_________________________________________________________________________

     3. Объяснения работников, на которых возлагается ответственность  за

нарушение обязательных требований,  и  другие  документы  или  их  копии,

связанные с результатами мероприятия по контролю ________________________

                                                       (наименование

_________________________________________________________________________

                     документов и количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Заключение

_________________________________________________________________________

        (кратко изложить выявленные нарушения и обоснованные сроки

_________________________________________________________________________

 исполнения, сведения о лицах, на которых возлагается ответственность за

_________________________________________________________________________

                     совершение выявленных нарушений)

 Должностное   лицо    (лица),

 осуществившее мероприятие  по

 контролю                      -------------- ---------------------------

                                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

 Представитель    юридического

 лица   или    индивидуального

 предпринимателя               -------------- ---------------------------

                                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

 Лица,  присутствовавшие   при

 проведении   мероприятия   по

 контролю

                              --------------------------------------------

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                              --------------------------------------------

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

                              --------------------------------------------

                                   (фамилия, имя, отчество, подпись)

     Об исполнении предписаний и устранении отмеченных в акте недостатков

и нарушений сообщить в Государственную жилищную инспекцию Ямало-Ненецкого

автономного округа до ____ ______________ 200__г.

     С актом ознакомлен и один экземпляр с копиями приложений получил:

Руководитель юридического

лица  или  индивидуальный

предприниматель  или   их

представители                  ______________ ___________________________

                                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество)