Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"Об отзыве депутата
Государственной Думы
Ямало-Ненецкого
автономного округа"
от 13 октября 2003 г. N 42-ЗАО

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

  наименование избирательного округа, в котором проводится сбор подписей

      участников голосования по отзыву депутата Государственной Думы

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативную    группу,

зарегистрированную комиссией  автономного  округа  по  проведению  отзыва

депутата  Государственной   Думы   Ямало-Ненецкого   автономного   округа

(регистрационное  свидетельство  N  ______,  выданное   "____"___________

года),  выступившую  с  инициативой  проведения  голосования  по   отзыву

депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа ________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

по следующим основаниям: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (кратко излагаются сведения о фактически установленном основании для

                             отзыва депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц,	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата его выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

                                   ______________________________________

                                     (подпись) (дата внесения подписи)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

     _________________________________

        (подпись и дата ее внесения)