Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"Об отзыве выборного
лица местного
самоуправления
в Ямало-Ненецком
автономном округе"
от 13 октября 2003 г. N 43-ЗАО

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

    наименование муниципального образования с указанием избирательного

  округа, где проводится сбор подписей участников голосования по отзыву

                  выборного лица местного самоуправления

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения голосования по отзыву __________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                         наименование должности)

выборного  лица  местного   самоуправления   по   следующим   основаниям:

"________________________________________________________________________

___________________________________________________" и зарегистрированную

________________________________________________________________________.

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

                Регистрационное свидетельство N _________,

                     выданное "____"________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год - для участников голосования в возрасте 18 лет)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                           собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ___________________________________

     (подпись) (дата внесения подписи)

     Уполномоченный представитель инициативной группы: __________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________________

     (подпись) (дата внесения подписи)