Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о порядке установления,
перерасчета и выплаты
ежемесячных доплат
к государственной пенсии
лицам, замещавшим
государственные должности
государственной службы
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                           Губернатору Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                               (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ___________________________ N _____________________________

выдан ___________________________________________________________________

год рождения ________________, телефон __________________________________

                                Заявление

     (утв. постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа

                      от 18 июня 2002 г. N 171)

     Прошу установить к моей государственной пенсии по __________________

                                                          (вид пенсии)

ежемесячную доплату  в  соответствии  с  Законом  автономного  округа  "О

государственной службе Ямало-Ненецкого автономного округа".

     Сообщаю, что я уволен (а) с государственной службы _________________

                                                             (дата)

в связи с ______________________________________________________________.

                   (причина увольнения по трудовой книжке)

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

с _______________________.

     Мне известно,  что  в  случае  замещения  государственной  должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, выборной муниципальной  должности,  государственной  должности

федеральной    государственной    службы,    государственной    должности

государственной службы субъекта Российской  Федерации  или  муниципальной

должности муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.

     Обязуюсь сообщить в структурное подразделение органа  исполнительной

власти автономного округа, осуществляющее управление в  области  труда  и

социальной защиты населения, о замещении указанных должностей в течение 5

дней с даты замещения (увольнения).

     С   прилагаемой   справкой    о    размере    должностного    оклада

государственного служащего ознакомлен (а) и согласен (на).

     Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты финансово-кредитного учреждения)

     К заявлению приложены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________________           Подпись __________________________

Документы приняты:

Дата _______________________           Подпись __________________________

                                              (лица, принявшего документ)

Зарегистрировано N _________