Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по определению порядка
предоставления в 2005 году
компенсационных выплат
неработающим пенсионерам
и инвалидам, проживающим
в Ямало-Ненецком
автономном округе

                               В ________________________________________

                                         (наименование органа

                               __________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                                Заявление

от _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу _________________________________________________,

паспорт: серия _________, N _________, выдан ___________________________,

                                           (дата и место выдачи паспорта)

дата рождения ________________________, телефон ________________________,

прошу установить к моей пенсии по __________________________ компенсацию.

                                          (вид пенсии)

     Мне известно, что в случае моего поступления на работу по  трудовому

договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору, регистрации

меня в качестве предпринимателя  без  образования  юридического   лица, а

также в случае снятия меня с регистрационного учета по  месту  жительства

выплата компенсации прекращается.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  орган    социальной защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     Мне известно о необходимости  перерегистрации  один  раз  в   год (в

течение третьего квартала).

     К заявлению приложены копии документов:

     1. Копия паспорта.

     2. Копия трудовой книжки.

     3. Копия пенсионного удостоверения.

     4. Копия заключения лечебного учреждения.

     Дата обращения __________________   Подпись ________________________

     Документы приняты:

     Дата ____________________________   Подпись ________________________

                                             (лица, принявшего документы)

     Регистрационный N _______________