Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
перерасчета и выплаты
ежемесячных доплат
к государственной пенсии
лицам, замещавшим
государственные должности
государственной службы
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                     (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ____ N ______ выдан _______________________________________

год рождения _________________, телефон _________________________.

                                Заявление

Прошу установить к моей государственной пенсии по _______________________

                                                        (вид пенсии)

ежемесячную доплату  в  соответствии  с  Законом  автономного  округа  "О

государственной службе Ямало-Ненецкого автономного округа".

Пенсию получаю в ____________________________________ с ________________.

     Мне известно, что  на  период  замещения  государственной  должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, выборной муниципальной  должности,  государственной  должности

федеральной    государственной    службы,    государственной    должности

государственной службы субъекта Российской  Федерации  или  муниципальной

должности муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.

     Обязуюсь сообщить в структурное подразделение органа  исполнительной

власти автономного округа, осуществляющее управление в  области  труда  и

социальной защиты населения, о замещении указанных должностей в течение 5

дней с даты замещения (увольнения).

     С   прилагаемой   справкой    о    размере    должностного    оклада

государственного служащего ознакомлен (а) и согласен (на).

     Ежемесячную    доплату    к     государственной     пенсии     прошу

перечислять _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (реквизиты финансово-кредитного учреждения)

     К заявлению приложены документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дата _________________                    Подпись __________________

     Документы приняты:

     Дата _________________                    Подпись __________________

                                              (лица, принявшего документ)

     Зарегистрировано N ______