Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
дополнительных льгот лицам,
удостоенным почетного
звания Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          _______________________________________________

                          (указать наименование органа социальной защиты)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ___________________________________________,

                          проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                                Заявление

     Прошу   предоставить   мне   и   моему   члену   семьи   путевку   в

санаторно-курортное учреждение __________________________________________

на период _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Заверенная копия паспорта почетного гражданина и члена семьи.

     2. Заверенная копия удостоверения  к  почетному  званию  автономного

округа.

     3. Справка для получения  путевки  по  форме  N  070/у-04  почетного

гражданина и члена семьи.

     4. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.

     Обязуюсь:

     1. Использовать лично полученную путевку.

     2. После прохождения санаторно-курортного лечения направить в  адрес

учреждения, предоставившего путевку, отрывной талон  путевки  с  отметкой

санаторно-курортного учреждения.

     3. В случае возникновения  обстоятельств,  препятствующих  выезду  в

санаторно-курортное учреждение,  не  позднее  10  дней  до  начала  срока

действия путевки в  письменной  форме  уведомить  об  этом  и  возвратить

путевку в учреждение, предоставившее ее.

 Дата _________________________         Подпись _________________________

 Документы приняты:

 Дата _________________________         Подпись _________________________

                                              (лица, принявшего документ)