Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 17 сентября 2009 г. N 497-А настоящее Положение дополнено приложением N 4, вступающим в силу с 1 января 2010 г.

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления
дополнительных льгот лицам,
удостоенным почётного
звания Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          _______________________________________________

                          (указать наименование органа социальной защиты)

                          _______________________________________________

                          от ___________________________________________,

                          проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                                Заявление

     Прошу произвести возмещение расходов за самостоятельно приобретённую

санаторно-курортную  путёвку мне и члену моей семьи в санаторно-курортное

учреждение ______________________________________________________________

на период заезда ________________________________________________________

     От обеспечения санаторно-курортной путёвкой на ____ год отказываюсь.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Заверенная копия паспорта почётного гражданина и члена семьи.

     2. Заверенная копия   удостоверения  к  почётному званию автономного

округа.

     3. Справка  для  получения   путёвки   по форме N 070/у-04 почётного

гражданина и члена семьи.

     4. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.

     Обязуюсь после прохождения санаторно-курортного лечения направить  в

адрес   органа   социальной   защиты   населения, принявшего заявление на

возмещение  расходов  за самостоятельно приобретённую санаторно-курортную

путёвку, отрывной  талон  к   санаторно-курортной  путёвке   с   отметкой

санаторно-курортного  учреждения  и документы, подтверждающие стоимость и

произведённую мной оплату за санаторно-курортную путёвку.

     Дата _________________________     Подпись _________________________

     Документы приняты:

     Дата _________________________     Подпись _________________________

                                              (лица, принявшего документ)