Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
дополнительных льгот лицам,
удостоенным почетного
звания Ямало-Ненецкого
автономного округа

                          _______________________________________________

                          (указать наименование органа социальной защиты)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ___________________________________________,

                          проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                                Заявление

     Прошу  возместить  мне  расходы  по   оплате   коммунальных   услуг,

абонентской плате за телефон, услуг за  пользование  радио,  коллективной

телевизионной антенной в размере 50%, путем перечисления на мой счет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период _______________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Заверенная копия паспорта почетного гражданина.

     2. Заверенная копия удостоверения  к  почетному  званию  автономного

округа.

     3. Справка о занимаемой площади.

     4. Справка о стоимости ежемесячной абонентской платы за  пользование

квартирным проводным телефоном.

     5. Справка о стоимости услуг за  пользование  радио  и  коллективной

телевизионной антенной.

     6. Квитанции об оплате  коммунальных  услуг,  абонентской  плате  за

телефон,  услуг  за  пользование  радио  и   коллективной   телевизионной

антенной.

     7. Ксерокопия сберегательной книжки или справка-подтверждение  счета

финансово-кредитного учреждения.

     8. Справка органа социальной защиты населения по месту жительства  о

том, что почетный гражданин не пользуется аналогичными льготами по другим

основаниям.

 Дата _________________                Подпись __________________________

 Документы приняты:

 Дата _________________                Подпись __________________________

                                              (лица, принявшего документ)