Приложение 1. Заявление об установлении социальной выплаты (мер социальной поддержки)

Приложение 1
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки отдельным
категориям граждан
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

                                  Заявление

                     об установлении социальной выплаты

                         (мер социальной поддержки)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской   Федерации,    иностранный    гражданин,   лицо без

гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Сведения   о  законном  представителе   несовершеннолетнего       или

недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

4. Прошу поставить меня на учет:

по категории ____________________________________________________________

     (указать  категорию  лица,  имеющего  право   на   меры   социальной

поддержки)

в соответствии с Федеральным законом (Законом автономного округа):

_________________________________________________________________________

(указываются статьи, дата и N соответствующего  Федерального  закона  или

Закона автономного округа)

5. Прошу доставлять установленную социальную выплату ____________________

                                                 (вид социальной выплаты)

через: организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                              (наименование организации

_________________________________________________________________________

                       федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

             (наименование и банковские  реквизиты кредитной организации,

_________________________________________________________________________

                     номер счета в этой организации)

_________________________________________________________________________

в кассе органа социальной защиты населения ______________________________

                             /------------------------------------------\

                             |      |        |       |                  |

                             |-----------------------+------------------|

                             |         Дата          |Подпись заявителя |

                             \------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     6. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

размера  социальной  выплаты,  а  также  об   обстоятельствах,   влекущих

прекращение  социальной  выплаты  или   предоставления   мер   социальной

поддержки

             _______________________________________  (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста