Приложение N 2. Заявление об установлении социальной выплаты (мер социальной поддержки) как малоимущей семье (малоимущему одиноко проживающему гражданину)

Приложение N 2
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки отдельным
категориям граждан
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

       Заявление об установлении социальной выплаты (мер социальной

           поддержки) как малоимущей семье (малоимущему одиноко

                         проживающему гражданину)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:

гражданин   Российской    Федерации,   иностранный   гражданин,  лицо без

гражданства

(нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи)

1. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

2. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

3. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

4. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

5. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

6. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество,  дата  рождения,  адрес  регистрации  по  месту

жительства, степень родства)

4. Доход за период с_________________________ по ________________________

Заработная плата _____________, в т.ч. членов семьи _____________________

                                 (указать степень родства и сумму дохода)

Социальные выплаты ___________ в т.ч. членов семьи ______________________

                                 (указать степень родства и сумму дохода)

а) ежемесячное пособие __________ в т.ч. членов семьи ___________________

                                 (указать степень родства и сумму дохода)

б) меры социальной поддержки ______________, в т.ч. членов семьи_________

                                 (указать степень родства и сумму дохода)

Пособие по безработице ____________ в т.ч. членов семьи__________________

                                 (указать степень родства и сумму дохода)

Пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет ______ в т.ч. членов семьи_______

                                               (указать степень родства и

_________________________________________________________________________

                              сумму дохода)

Иные виды доходов _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу поставить меня на учет:

по категории ____________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на  меры   социальной  поддержки)

в соответствии с Федеральным законом (Законом автономного округа):

_________________________________________________________________________

(указываются статьи, дата и N соответствующего  Федерального  закона  или

Закона автономного округа)

6. Прошу доставлять установленную социальную выплату ____________________

                                                 (вид социальной выплаты)

через: организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                             (наименование организации

_________________________________________________________________________

                       федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                      (наименование и банковские реквизиты кредитной

_________________________________________________________________________

               организации, номер счета в этой организации)

_________________________________________________________________________

в кассе органа социальной защиты населения ______________________________

                         /-----------------------------------------------\

                         |      |        |       |                       |

                         |-----------------------+-----------------------|

                         |         Дата          |   Подпись заявителя   |

                         \-----------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

7. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих  на  изменение  размера

социальной выплаты, а  также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение

социальной выплаты или предоставления мер социальной поддержки

             _______________________________________  (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста