Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
перерасчета и выплаты
доплат к государственной
пенсии лицам, замещавшим
должности государственной
гражданской службы
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

от ______________________________________________________________________

                            проживающего (ей)

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _________ N _________ выдан _______________________________

год рождения __________________, телефон ________________________________

                                Заявление

     Прошу установить к моей пенсии по __________________________________

                                               (вид пенсии)

ежемесячную доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого  автономного

округа "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого  автономного

округа".

     Пенсию получаю в ___________________________ с ____________________.

     Мне известно, что  на  период  замещения  государственной  должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, выборной муниципальной  должности,  государственной  должности

федеральной гражданской  службы,  государственной  должности  гражданской

службы  субъекта  Российской  Федерации   или   муниципальной   должности

муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.

     Обязуюсь сообщить  в  исполнительный  орган  государственной  власти

автономного округа, осуществляющий управление в сфере труда и  социальной

защиты населения,  о  замещении  указанных  должностей,  обстоятельствах,

влекущих  изменение  размеров  доплаты,  а  также  приостановление   либо

прекращение ее выплаты, в течение 10 дней с  даты  наступления  указанных

обстоятельств.

     С прилагаемой справкой  о  размере  месячного  денежного  содержания

гражданского служащего ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять _____________________

________________________________________________________________________.

                    (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________ Подпись _______________________________________

Документы приняты:

Дата ____________________ Подпись _______________________________________

                                       (лица, принявшего документ)

Зарегистрировано N _________________