Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации стоимости проезда клиентам социальных служб и лицам, сопровождающим их в учреждения социального обслуживания

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 июля 2011 г. N 511-П настоящее Положение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Положению
о порядке выплаты
компенсации стоимости
проезда клиентам
социальных служб и лицам,
сопровождающим их в учреждения
социального обслуживания

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выплате компенсации стоимости проезда клиентам социальных служб

   и лицам, сопровождающим их в учреждения социального обслуживания

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Адрес электронной почты: ________________________________________

     3. Прошу   выплатить   мне    компенсацию    стоимости    проезда  к

дому-интернату.

     4. Прошу выплату сумм возмещения произвести через:

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, лицевой счет)

_________________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     5.  Я  согласен(а)  на  осуществление  уточнения  моих  персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                     ________________ (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись