Приложение N 1. Заявление об установлении компенсационной выплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
в 2007 году компенсационных
выплат неработающим
пенсионерам и инвалидам

В _______________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

      об установлении компенсационной выплаты к пенсии неработающим

                         пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу __________________________________________________

_____________________________________________ телефон ___________________

паспорт: серия ______ N ______, выдан ________, дата рождения ___________

     Прошу установить мне компенсационную выплату к  пенсии  неработающим

пенсионерам и инвалидам и перечислять ее _______________________________.

                                             (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счета в кредитном учреждении __________________

                                               (при способе выплаты через

________________________________________________________________________.

                          кредитное учреждение)

     Мне известно, что  компенсационная  выплата  к  пенсии  неработающим

пенсионерам и инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - снятия получателя с регистрационного учета по месту жительства  на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа;

     - неполучения компенсации неработающим  пенсионером  и  инвалидам  в

течение 6 месяцев;

     - работы  получателя  по  трудовому  договору,  гражданско-правовому

договору, связанному с выполнением работ и оказанием услуг на  возмездной

основе,  авторскому   договору,   регистрации   получателя   в   качестве

индивидуального предпринимателя;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     -  помещения  для  проживания  в  государственные  и   муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения к лишению свободы на период нахождения в  исправительных

учреждениях.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  орган  социальной   защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

Дата обращения _________________   Подпись заявителя ____________________

Документы приняты:

Дата ___________________________   Подпись ______________________________

                                            (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ___________

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

  ______________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

  Отрывной талон-уведомление к заявлению об установлении компенсационной

          выплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

Номер и дата регистрации заявления ______________________________________

К заявлению приложены документы: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень недостающих документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы должны быть представлены  в  орган  социальной

защиты  населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения   настоящего

талона-уведомления.

Подпись специалиста, принявшего документы _______________________________