Приложение N 1. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов для получения государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 27 сентября 2007 г. N 428-А настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке отбора
инвестиционных проектов
для включения в Программу
по государственной поддержке
инвестиционной деятельности
предприятий и организаций
на территории
Ямало-Ненецкого
автономного округа
(с изменениями от 27 сентября 2007 г.)

                                  Заявка

        на участие в отборе инвестиционных проектов для получения

                        государственной поддержки

1. Претендент (наименование) ____________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, ф.и.о., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, ф.и.о., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала ______________________________ тыс. рублей

7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

капитале ___________________________________________________________ (%).

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта ________________________________ тыс. рублей

11. Запрашиваемая форма государственной поддержки _______________________

12. Объем государственной поддержки _________________________ тыс. рублей

13. Срок окупаемости проекта _______________________________________ мес.

14. Чистый приведенный доход ________________________________ тыс. рублей

15. Бюджетный эффект ________________________________________ тыс. рублей

16. Социальный эффект ________________ созданных рабочих мест, со средней

зарплатой _______________________________________________________________

Подпись и печать руководителя организации

(должность, ф.и.о.)

Дата подачи заявки