Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения льготной
зубопротезной помощью
и перечню категорий
граждан, имеющих право
на льготное обеспечение
зубопротезной помощью
в Ямало-Ненецком
автономном округе

                                      Руководителю организации

                                      здравоохранения

                                      ___________________________________

                                              (наименование ЛПУ)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать бесплатную зубопротезную помощь как __________________

_________________________________________________________________________

                           (льготная категория)

     Предыдущие обращения за бесплатной зубопротезной помощью

_________________________________________________________________________

(указывается год и место оказания помощи за один предшествующий обращению

         календарный год - для детей, за два года - для взрослых)

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

__________ 20__ г.                          Подпись _____________________