Приложение N 3. Отчет о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных отдельным группам населения Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 3
к постановлению
Администрации
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 22 марта 2007 г. N 142-А

                                  Отчет

   о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных отдельным группам

              населения Ямало-Ненецкого автономного округа.

_________________________________________________________________________

         (наименование организации (учреждения) здравоохранения)

                   за ______________________ 200___года

                                 (месяц)

Ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным

Заполняется учреждением здравоохранения							Заполняется на основании сведения аптечного учреждения
N п/п.	дата выписки	код (ф.и.о.)	ф.и.о. пациен- та	серия и номер страхово- го полиса ОМС	СНИЛС	серия и номер выписан- ного рецепта	дата отпуска	наименова- ние отпущенно- го ЛС (код)	стои- мость упаковки	отпуще- но упако- вок	Общая стои- мость 1 отпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого

Итого на общую сумму ____________________________________________________

                                (прописью)

Руководитель         ____________________ _______________________________

                            (ф.и.о.)                  (подпись)

Работник аптечного учреждения _________________ _________________________

                                  (ф.и.о.)               (подпись)