Приложение N 4. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 4
к Порядку
организации
в Ямало-Ненецком
автономном округе
централизованного учета
детей, оставшихся без попечения
родителей, и граждан, желающих
принять детей на воспитание
в свои семьи

                            Анкета гражданина,

           желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине (на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество)

Пол ____________________________ Дата рождения __________________________

                                             (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ________________________ Семейное положение _________________

Место жительства и (или) место пребывания

(с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________

(с указанием междугороднего кода)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(вид документа)

Серия _________________________ Номер ___________________________________

(кем и когда выдан) _____________________________________________________

Заключение  о  возможности  быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),

приемным родителем (заключение  об  условиях  жизни  и   возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

Дата __________________________ Номер ___________________________________

Информация о ребенке (детях),  которого  гражданин  желал  бы  усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)

*

Пол _________________ Возраст от _________________ до _______________ лет

Состояние здоровья

_________________________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка  на  воспитание  в

свою семью ______________________________________________________________

"   "               20   г.

подпись гражданина