Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (жилищно-коммунальной выплаты)

Приложение N 2
к Стандарту
социальной защиты
населения в области
предоставления
жилищно-коммунальных услуг
в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

   о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения

           и коммунальных услуг (жилищно-коммунальной выплаты)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3.   Сведения   о   законном   представителе      несовершеннолетнего или

недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять меры социальной поддержки

по оплате жилого помещения  и  коммунальных  услуг  (жилищно-коммунальную

выплату) (нужное подчеркнуть)

по категории ____________________________________________________________

5. Членами моей семьи, совместно проживающими со мной, являются:

_________________________________________________ _______________________

            (фамилия, имя, отчество)              (родственные отношения)

_________________________________________________ _______________________

            (фамилия, имя, отчество)              (родственные отношения)

_________________________________________________ _______________________

            (фамилия, имя, отчество)              (родственные отношения)

_________________________________________________ _______________________

            (фамилия, имя, отчество)              (родственные отношения)

_________________________________________________ _______________________

            (фамилия, имя, отчество)              (родственные отношения)

                              /-----------------------------------------\

                              |     |        |        |                 |

                              |-----------------------+-----------------|

                              |         Дата          |Подпись заявителя|

                              \-----------------------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах,  влияющих  на  изменение  объема

предоставляемых мер социальной поддержки по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных   услуг   (жилищно-коммунальной   выплаты),   а   также   об

обстоятельствах,  влекущих  прекращение  предоставления  мер   социальной

поддержки (жилищно-коммунальной выплаты)

                             ________________________ (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста