Приложение N 4. Заявление об установлении государственной социальной помощи

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите населения
Ямало-Ненецкого автономного
округа предоставления
государственной услуги
по выплате ежемесячного
пособия многодетным семьям
со среднедушевым доходом,
размер которого не превышает
величину прожиточного минимума,
установленного на душу
населения в Ямало-Ненецком
автономном округе

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

            об установлении государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3.  Сведения  о  законном  представителе   несовершеннолетнего   или

недееспособного лица: ___________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу предоставлять государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу доставлять социальные выплаты через _______________________

                                 (наименование организации, лицевой счет)

_________________________________________________________________________

                        /-----------------------------------------------\

                        |           |      |         |                  |

                        |----------------------------+------------------|

                        |Дата                        | Подпись заявителя|

                        \-----------------------------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     6. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

объема предоставляемой государственной  социальной  помощи,  а  также  об

обстоятельствах,  влекущих  прекращение  предоставления   государственной

социальной помощи.

                                  ___________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста