Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки ветеранам труда,
труженикам тыла, реабилитированным лицам
и лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий, и ветеранам
Ямало-Ненецкого автономного округа
_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
об установлении мер социальной поддержки
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: _________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Прошу предоставлять по категории ________________________________
следующие меры социальной поддержки _____________________________________
5. Прошу доставлять социальные выплаты через _______________________
(наименование организации,
_________________________________________________________________________
лицевой счет)
/---------------------------------\
| | | | |
|-------------+-------------------|
| Дата | Подпись заявителя |
\---------------------------------/
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
объема предоставляемых мер социальной поддержки и размера социальной
выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение социальной
выплаты или предоставление мер социальной поддержки
_____________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.