Приложение N 17. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, ставшим инвалидами

Приложение N 17
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и аварии на производственном
объединении "Маяк"

                                  Заявка

   на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим

     лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным

                     воздействием, ставшим инвалидами

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на п/о Маяк	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на п/о Маяк	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность, группа инвалидности, (освидетельствование первичное/повторное - указываются все), дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание