Приложение N 14. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 14
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и аварии на производственном
объединении "Маяк"

                                  Заявка

  на выдачу бланков удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному

          воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Основание выдачи удостоверения (справка, когда и кем выдана)	Адрес населенного пункта, из которого выехали	Сроки проживания	Зона радиоактивного загрязнения	Адрес прописки