Приложение N 2. Заявление об установлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам, выехавшим на постоянное место жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
в 2008 году пособий
неработающим пенсионерам
и инвалидам

     В __________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

      об установлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам,

           выехавшим на постоянное место жительства за пределы

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу __________________________________________________

__________________________________________ телефон ______________________

паспорт: серия _____ N ________, выдан ________, дата рождения __________

     Прошу установить мне пособие неработающим пенсионерам и инвалидам  и

перечислять его ________________________________________________________.

                         (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счета в кредитном учреждении __________________

________________________________________________________________________.

             (при способе выплаты через кредитное учреждение)

     Мне  известно,  что  выплата  пособия  неработающим    пенсионерам и

инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - выезда  получателя  на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Российской Федерации;

     - работы  получателя  по  трудовому  договору,  гражданско-правовому

договору, связанному с выполнением работ и оказанием услуг на  возмездной

основе,  авторскому   договору,   регистрации   получателя     в качестве

предпринимателя без образования юридического  лица,  прохождения  военной

службы, службы в органах внутренних дел, Государственной  противопожарной

службы,  органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических     средств и

психотропных  веществ,  учреждениях  и  органах   уголовно-исполнительной

системы;

     - непредставления получателем в установленные сроки  документов  для

подтверждения права на выплату;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     -  помещения  для  проживания  в  государственные  и   муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения к лишению свободы на период нахождения в  исправительных

учреждениях.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  орган    социальной защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     Мне известно о необходимости один раз в год (в течение III квартала)

представлять в орган социальной защиты населения копию  трудовой  книжки,

заверенную  в  нотариальном  порядке  либо  органом     социальной защиты

населения по месту жительства, либо территориальным  органом  Пенсионного

фонда  российской#  Федерации,   справки   из     территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающей получение пенсии и

основание ее назначения, и справки из  налоговых  органов  об  отсутствии

факта регистрации в качестве индивидуального предпринимателя.

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     Дата обращения ________________ Подпись заявителя __________________

     Документы приняты:

     Дата __________________________ Подпись ____________________________

                                             (лица, принявшего документы)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

     Отрывной талон-уведомление к заявлению  об  установлении   пособия к

пенсии неработающим пенсионерам  и  инвалидам,  выехавшим  на  постоянное

место жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

     Номер и дата регистрации заявления _________________________________

     К заявлению приложены документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень недостающих документов ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы должны быть представлены  в  орган  социальной

защиты  населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения   настоящего

талона-уведомления.

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________