Приложение N 4. Заявка на формирование фонда технических средств реабилитации

Приложение N 4
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации

                                  Заявка

_________________________________________________________________________

                     (наименование социальной службы)

          на формирование фонда технических средств реабилитации

Наименование технического средства реабилитации	Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации	Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида

Заявку сформировал:

_____________________________________  _____________________  ___________

 (наименование должности специалиста)   (фамилия, инициалы)    (подпись)

Руководитель

учреждения                             ___________  _____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     М.П.

"_____" _______________ 20___ г.