Приложение N 1. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный базовый перечень

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации, не входящими
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

    об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими

                      в федеральный базовый перечень

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________

_________________________________________________________________________

     4. Прошу обеспечить технические средства реабилитации, не входящие в

федеральный базовый перечень:

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

     5.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

                                  ___________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ф.и.о. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ф.и.о. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста