Приложение N 2. Журнал регистрации заявлений на предоставление технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 2
к Положению
об организации работы
службы проката технических
средств реабилитации

                                  Журнал

      регистрации заявлений на предоставление технического средства

                  реабилитации во временное пользование

N п/п	Дата приема заявления	Сведения о заявителе (законном представителе)		Информация о необходимом и выданном техническом средстве реабилитации						Информация о возврате выданного технического средства реабилитации
		фамилия, имя, отчество заявителя (законного представи- теля)	адрес места жительства заявителя (законного представи- теля)	наименование рекомендуемого технического средства реабилитации (его технические и функциональные характеристики)	период, на который необходи- мо техничес- кое средство реабили- тации	наименова- ние выданного техничес- кого средства реабилита- ции	основание выдачи (реквизиты договора), период на который выдано техническое средство реабилита- ции	дата получения (подпись лица, получив- шего техничес- кое средство реабили- тации)	выдал (подпись лица, выдавшего техничес- кое средство реабилита- ции, и должность)	дата возврата (подпись лица, получив- шего техничес- кое средство реабили- тации)	принял (подпись лица, принявшего техничес- кое средство реабилита- ции, и должность)

<< Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации во временное пользование		Приложение >> N 3. Типовой договор о безвозмездном предоставлении во временное пользование технических средств реабилитации
	Содержание Постановление Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 июня 2008 г. N 273-А "О реализации окружной целевой программы...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.