Приложение N 3. Заявка на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный базовый перечень

Приложение N 3
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами
реабилитации, не входящими
в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду

                                  Заявка

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

      на приобретение технических средств реабилитации, не входящих

                      в федеральный базовый перечень

Наименование технического средства реабилитации, не входящего в федеральный базовый перечень	Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации	Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида

Заявку сформировал:

_____________________________________  _____________________  ___________

 (наименование должности специалиста)   (фамилия, инициалы)    (подпись)

Руководитель органа

социальной защиты населения            ___________  _____________________

                                        (подпись)    (фамилия, инициалы)

     М.П.

"_____" _______________ 20___ г.