Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
службы по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдачу удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

                                              (лицевая сторона заявления)

     В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________

                                                (наименование инспекции

 ________________________________________________________________________

 от _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

 Дата рождения ____________________, место рождения _____________________

(республика,

 ________________________________________________________________________

         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

 Проживающего(ей) _______________________________________________________

                           (адрес места жительства, пребывания)

 ________________________________________________________________________

 Паспорт (или  иные документы,  удостоверяющие личность  и подтверждающие

 регистрацию) вид(ы) ____________________________________________________

 серия(и) _______________________ номер(а) _____________________________,

 выдан(ы) _______________________________________________________________

                                (когда, кем)

                                     Заявление

     Прошу    выдать,   заменить   удостоверение    тракториста-машиниста

 (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с __________________________

                                            (окончанием подготовки, срока

 ________________________________________________________________________

   действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)

 Удостоверение на право управления самоходными машинами вид _____________

 ________________________ серия ____________ номер ______________________

 категории(квалификации) _________________ получал(а) ___________________

 ________________________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

 К заявлению прилагаю ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "______" _______________ 2____ г.                 ______________________

                                                          (подпись)

 Указанные данные и документы проверил.

 От заявителя приняты ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "___" _________ 2____ г. _______________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                инженера-инспектора гостехнадзора)

                                            (оборотная сторона заявления)

                                     Заключение

 ________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

 ________________________________________________________________________

          удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

 ________________________________________________________________________

"___" ___________ 2____ г. ______________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

     Заявителю выдано:

     Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

 Серия _______________ номер _________________ категории ________________

     Временное разрешение

 Серия ________________ номер ___________________________________________

 Указанные документы получил(а) "_____" ___________ 2___ г. _____________

                                                              (подпись)