Приложение N 2. Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение N 2
к Административному регламенту
службы по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
по приему экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

                                  Формы документов

              /--------------------------------------------------------\

              |    Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)   |

              \--------------------------------------------------------/

              /--------------------------------------------------------\

              |         Временное разрешение (лицевая сторона)         |

              \--------------------------------------------------------/

              /--------------------------------------------------------\

              |         Временное разрешение (лицевая сторона)         |

              \--------------------------------------------------------/

                                                  /---------------------\

                                                  |   Лицевая сторона   |

                                                  \---------------------/

                                                            /-----------\

                     Индивидуальная карточка                |           |

              ______________________________________        |   фото    |

                           (фамилия)                        |   3х4     |

              _________________   __________________        |           |

                 (имя)               (отчество)             |           |

                                                            |           |

 Гостехнадзор                                               |           |

                               М.П.                         \-----------/

             инспекции Гостехнадзора

 ________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

 ________________________________________________________________________

                            (место жительства)

 Паспорт серия _______ N ___________ выдан

 _____________________________________________________

 Мед. справка N _______ дата выдачи _______ наименование медучреждения __

 ________________________________________________________________________

 Окончил (а) 1. _________________________________________________________

                  (наименование учебной организации, по специальности)

             2. _________________________________________________________

             3. _________________________________________________________

 Получил (а) 1. _________________________________________________________

                  (наименование документа, серия, номер и дата выдачи)

             2. _________________________________________________________

             3. _________________________________________________________

 "_____" _____________200__ г.            Личная подпись ________________

                                                 /----------------------\

                         Результаты экзаменов    |  Оборотная сторона   |

                                                 \----------------------/

Раздел экзаменов	Дата экзамена	Категории	Результаты сдал (не сдал)	Подпись инспектора	Особые отметки
Безопасная эксплуатация самоходных машин (теория)
Эксплуатация машин и оборудования (теория)
Правила дорожного движения (теория)
Комплексный экзамен (практика)

     Выдано удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения	Открыты категории	Наименование инспекции, выд. удостоверение	Подпись и печать инжен.-инспек- тора

 Особые отметки _________________________________________________________