Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду и социальной
защите населения Ямало-Ненецкого
автономного округа предоставления
государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
адресной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

        о предоставлении ежемесячной адресной социальной помощи

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность   к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: ______________________________________________

                       (указывается адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                           (месту пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи (заполняется в отношении малоимущей семьи)

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

3) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

4) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

5) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

6) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                      жительства, степень родства)

4. Доход за период с ________________________ по ________________________

Размер совокупного дохода _______________________________________________

Виды доходов ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу поставить меня на учёт:

по категории ____________________________________________________________

              указать категорию лица, имеющего право на государственную

                            социальную помощь)

6. Прошу доставлять установленную денежную выплату

через: организацию федеральной почтовой связи ___________________________

                                    (наименование организации федеральной

_________________________________________________________________________

                            почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

_________________________________________________________________________

              организации, номер счета в этой организации)

в кассе органа социальной защиты населения ______________________________

_________________________________________________________________________

                             /------------------------------------------\

                             |      |         |       |                 |

                             |------------------------+-----------------|

                             |          Дата          |Подпись заявителя|

                             \------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

7. Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах,  влияющих  на изменение размера

государственной социальной помощи,  а  также об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления ежемесячной адресной социальной помощи

                            _________________________ (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста