Приложение N 4. Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по государственному
техническому осмотру тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

                                  Формы документов

 /----------------------------------------------------------------------\

 |       Акт государственного технического осмотра машины (сверки)      |

 \----------------------------------------------------------------------/

                                  Акт

       государственного технического осмотра машины (сверки)

                                          "______" ______________200__ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора __________

________________________________________________________________________,

             (наименование инспекции ГТН, ф.и.о. инспектора)

проведен государственный техосмотр (сверка) машины, принадлежащей _______

_________________________________________________________________________

       (наименование предприятия, ф.и.о. представителя организации,

                           частного лица, тел.)

_________________________________________________________________________

Марка ________________________________, зав. N __________________________

Год выпуска _________________, марка и N двигателя ______________________

Гос. номер. знак __________________, коробка передач N __________________

Ведущий мост (мосты) N зад. ___________________N пер. ___________________

Цвет ____________________________________________________________________

Состоит на учете в инспекции Гостехнадзора ______________________________

                                               (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

Эксплуатация запрещена с изъятием _______________________________________

                                     (тал. доп., регистрационного знака)

Подписи:                                    _____________________________

                                              (инспектора Гостехнадзора)

М.П.                                        _____________________________

                                              (представителя организации)

                                            _____________________________

                                                      (владельца)

Повторный технический осмотр пройден "_________" _______________ 200__ г.

Заключение ______________________________________________________________

                                  (исправна, неисправна)

Талон  (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного техосмотра

(рег. знак)

____________________________ получил ____________________________________

                                     (подпись, и.о. фамилия представителя

_________________________________________________________________________

                          организации, владельца)

Государственный инженер - инспектор Гостехнадзора _______________________

_________________________________________________________________________

                          (подпись, и.о. фамилия)

Акт государственного технического осмотра группы машин (лицевая сторона)

                                  Акт

          государственного технического осмотра группы машин

                                            "______"_____________200__ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора __________

_________________________________________________________________________

           (наименование инспекции гостехнадзора, и, о, фамилия)

совместно с _____________________________________________________________

              (и, о, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)

_________________________________________________________________________

проведен     государственный    технический    осмотр   машин,  состоящих

на балансе в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (предприятие организация, ведомственная подчиненность)

_________________________________________________________________________

     При государственном техническом осмотре установлено следующее:

     1. Предоставлено на государственный технических осмотр _____________

                                                             (количество)

     единиц следующих машин:

N п/п	Наи- мено- вание	Госу- дарст- венный регис- траци- онный знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработ- ка в мотточа- сах (км пробега)	Год вы- пус- ка	Заклю- чение о прохож- дении техос- мотра	N талона о прохо- ждении техос- мотра
			машины (рамы)	дви- гате- ля	коро- бки	основ- ного веду- щего моста
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Акт государственного технического осмотра группы машин (обратная сторона)

Прошли государственный технический осмотр __________________ единиц машин

                                             (количество)

Не прошли государственный технический осмотр ______________ единиц машин,

                                              (количество)

в том числе по причинам:

технической неисправности _______________________________________ единиц;

                                        (количество)

несоответствия       конструкции    требованиям    нормативно-технической

документации _____________ единиц.

             (количество)

     2. Не  предоставлено      на      государственный        технический

осмотр __________________ единиц машин:

         (количество)

NN	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредоставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного технического осмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации ___________________________________

                                             (подпись, и, о, фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ___________________________________

                                             (подпись, и, о, фамилия)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора _________________________

                                                (подпись, и, о, фамилия)

Члены комиссии:               ___________________________________________

                                             (подпись, и, о, фамилия)

                              ___________________________________________

                                             (подпись, и, о, фамилия)

Талоны    (допуски на эксплуатацию)   о   прохождении    государственного

техосмотра в количестве ____________________ единиц получил представитель

предприятия, организации

_________________________________________________________________________

                                             (подпись, и, о, фамилия)

Талон (допуск) на эксплуатацию (лицевая сторона)

Талон (допуск) на эксплуатацию (обратная сторона)