Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по продлению срока действия Ордера

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, закрытие ордера на производство
земляных работ"

                               кому: Начальнику управления архитектуры и

                                     градостроительства Администрации

                                                  города Губкинского

                               от кого: _________________________________

                                          наименование юридического лица

                                              (подрядной организации),

                                       планирующего осуществлять земляные

                                                     работы

                               юридический адрес: _______________________

                               почтовый адрес: __________________________

                               телефон, эл. почта _______________________

                               ИНН ______________________________________

                               ФИО руководителя _________________________

                                Заявление

     Прошу  продлить  срок действия ордера на производство земляных работ

N _______________ от "__" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                 (указать наименование объекта)

адрес объекта ___________________________________________________________

В связи с тем, что ______________________________________________________

                     (указать причину продления срока действия ордера на

                                производство земляных работ)

На срок до ______________________________________________________________

____________________________ __________________ _________________________

   (наименование должности    (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

  руководителя организации)

М.П.

"____"___________ 20 __ года