Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача, закрытие ордера на производство
земляных работ"

                               кому: Начальнику управления архитектуры и

                                     градостроительства Администрации

                                                  города Губкинского

                               от кого: _________________________________

                                          наименование юридического лица

                                              (подрядной организации),

                                       планирующего осуществлять земляные

                                                     работы

                               юридический адрес: _______________________

                               почтовый адрес: __________________________

                               телефон, эл. почта _______________________

                               ИНН ______________________________________

                               ФИО руководителя _________________________

                                Заявление

     Прошу выдать ордер на производство земляных работ на объекте _______

_________________________________________________________________________

                      (наименование, адрес объекта)

Заказчик ________________________________________________________________

                        (наименование организации заказчика)

для _____________________________________________________________________

                            (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок  с "__" ____ 201__ г.  по "__" ___ 201__ г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

_________________________________________________________________________

Восстановление нарушенного благоустройства  в следующем объеме:

зачернение торфом и посев трав (посадка деревьев) - _________________ м2;

площадь восстановленного дорожного полотна  - _______________________ м2;

площадь восстановленного тротуара   - _______________________________ м2.

При этом прилагаю следующие документы: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

____________________________ __________________ _________________________

   (наименование должности    (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

  руководителя организации)

М.П.

"____"___________ 20 __ года