Приложение N 8. Заявление о назначении ежемесячной выплаты денежных средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья

Приложение N 8
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _____________, N ______________,

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                              Заявление

           о назначении ежемесячной выплаты денежных средств

          на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья

     Прошу    Вас  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств  на

лекарственное  обеспечение  и укрепление здоровья ребенку с ограниченными

возможностями здоровья _________________________________________________,

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

/-\

\-/находящегося под опекой или попечительством;

/-\

\-/переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства,

       или акта о назначении опекуна или попечителя, исполняющего

                      свои обязанности возмездно)

Денежные средства перечислять на лицевой счет несовершеннолетнего:

лицевой счет N __________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать наименование кредитного учреждения (банка),

                     в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего,

                           на чье имя открыт счет)

БИК_____________________ ИНН_______________________ КПП__________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)