Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на приобретение путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _____________, N ______________,

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

     о возмещении расходов на приобретение путевки на отдых и (или)

     лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Прошу возместить расходы на приобретение путевки в ______________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

для опекаемого мною несовершеннолетнего _________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать фамилию, имя, отчество, дата рождения

                     опекаемого (приемного ребенка)

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать сумму прописью)

на лицевой счет N _______________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать наименование кредитного учреждения (банка),

                     в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

           (указать фамилию, имя, отчество, на чье имя открыт счет)

БИК_________________ ИНН_____________________ КПП________________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

Уведомлен(а)  о  том, что в течении 10 дней с даты возвращения из отпуска

обязан(а)  предоставить  отчет о целевом использовании денежных средств в

бухгалтерию Управления образования.

"____"_____________ 20___г.        ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)