Приложение N 2. Заявление о назначении денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, преданного на воспитания в приемную семью

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) _________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

         о назначении денежных средств на содержание ребенка,

       находящегося под опекой или попечительством, преданного

                     на воспитания в приемную семью

     Прошу    Вас  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств  на

содержание ребенка _____________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

/-\

\-/находящегося под опекой или попечительством;

/-\

\-/переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства,

         или акта о назначении опекуна или попечителя, исполняющего

                       свои обязанности возмездно)

     Денежные средства перечислять на лицевой счет несовершеннолетнего:

лицевой счет N __________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование кредитного учреждения (банка), в котором

                          открыт лицевой счет)

БИК_________________ ИНН_____________________ КПП________________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"____"_____________ 20___г.          ______________/____________________/

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)