Приложение N 3. Заявление о предоставлении путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) _________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

      о предоставлении путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот,

                детей, оставшихся без попечения родителей

     Прошу предоставить для опекаемого мною несовершеннолетнего _________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя отчество опекаемого (приемного) ребенка)

путёвку в _______________________________________________________________

            (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

на период ______________________________________________________________.

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

Уведомлен(а)  о  том, что в течении 10 дней с даты возвращения из отпуска

обязан(а)  предоставить  отчет о целевом использовании денежных средств в

бухгалтерию Управления образования.

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)