Приложение N 7. Заявление о возмещении расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха, оздоровления или санаторно-курортного лечения

Приложение N 7
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _____________, N ______________,

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

        о возмещении расходов на оплату стоимости проезда к месту

          отдыха, оздоровления или санаторно-курортного лечения

     Прошу Вас оплатить проезд опекаемого(ой) мною ______________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

к месту отдыха и обратно по маршруту ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (вид транспорта: поезд, самолет, легковой автомобиль, (марка автомобиля)

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства перечислить:

на лицевой счет N _______________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать наименование кредитного учреждения (банка),

                       в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

           (указать фамилию, имя, отчество, на чье имя открыт счет)

БИК_________________ ИНН_____________________ КПП________________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)

Уведомлен(а)  о  том, что в течении 10 дней с даты возвращения из отпуска

обязан(а)  предоставить  отчет о целевом использовании денежных средств в

бухгалтерию Управления образования.

"____"_____________ 20___г.

                                   ______________/______________________/

                                      (подпись)          (Ф.И.О.)