Приложение N 9. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитания в семью

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 10 июля 2017 г. N 1278 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"
(с изменениями от 10 июля 2017 г.)

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       усыновителя, опекуна (попечителя),

                                             приемного родителя

                                       __________________________________

                                              (нужное выделить)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (ФИО полностью)

Адрес места жительства (пребывания) в соответствии с паспортными данными:	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Адрес фактического места жительства (пребывания):	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Паспортные данные:	Серия: Номер: Выдан:

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

__________________ года рождения, прошу назначить выплату единовременного

пособия  при  передаче на воспитание в мою семью ребенка-сироту, ребенка,

оставшегося без попечения родителей

________________________________________________________________________,

                             (ФИО ребенка)

______________________ года рождения.

     Выплату  денежных  средств (единовременное пособие) прошу произвести

путем перечисления на счет N

________________________________________________________________________:

Наименование банка:
БИК:
ИНН:
КПП:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
Получатель:
Лицевой счет получателя:

     К заявлению прилагаю документы на ___________ л. в 1 __________ экз.

"______" _________________ 20 ____ г.             _______________________

                                                    (подпись заявителя)