Приложение N 4. Заявление о предоставлении денежных средств для приобретения путевки на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Социальная поддержка и
социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику МУ "Управление образования"

                                   ______________________________________

                                   от гр. ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу:

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу:

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия _____________, N ______________,

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона ______________________.

                               Заявление

       о предоставлении денежных средств для приобретения путевки

        на отдых и (или)лечение детей-сирот, детей, оставшихся

                        без попечения родителей

Прошу произвести выплату денежных средств в сумме _______________________

_________________________________________________________________________

                        (указать сумму прописью)

для приобретения путёвки в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

для опекаемого мною несовершеннолетнего _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество, дата

                   рождения опекаемого (приемного ребенка)

на лицевой счет N _______________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (у