Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
ввод объектов в эксплуатацию"

                         кому:        Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города Губкинского

                         от кого:     ___________________________________

                                       (наименование юридического лица,

                                          физического лица - Ф.И.О.

                                               - (застройщик),

                         юридический

                         адрес:       ___________________________________

                         почтовый

                         адрес:       ___________________________________

                         телефон,

                         эл. почта    ___________________________________

                         ИНН          ___________________________________

                         Ф.И.О.

                         руководителя ___________________________________

                                      ___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                       с проектной документацией)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                 (адрес объекта капитального строительства в соответствии

_________________________________________________________________________

             с документами о присвоении, об изменении адреса)

кадастровый N земельного участка ______________ Кв. м. __________________

площадью ___________________ кв. м.

кадастровый N объекта ___________________________________________________

        (кадастровый номер объекта в отношении реконструируемого объекта)

     К  заявлению  прилагаются   документы,   предусмотренные  статьей 55

Градостроительного кодекса РФ, в количестве _________ на ________ листах.

При этом сообщаю:

1. Строительство    осуществлялось    на    основании    разрешения    на

строительство,  выданного  Управлением  архитектуры  и градостроительства

Администрации города Губкинского _______________ от _____________________

2. Право на пользование землей закреплено: ______________________________

                                       (дата, номер правоустанавливающего

                                         документа на земельный участок)

постановлением Администрации города ___________ от _____________________,

свидетельством на право собственности N____________ от _________________,

             (при наличии)

договор аренды (субаренды) N________________ от _________________________

номер и дата регистрации договора аренды (субаренды) ____________________

_________________________________________________________________________

3. Градостроительный   план    земельного   участка   выдан   Управлением

архитектуры   и  градостроительства   Администрации   города  Губкинского

RU 89314000- __________ утвержден постановлением ________________________

либо реквизиты  проекта  планировки  и проекта  межевания  территории  (в

случае строительства, реконструкции линейного объекта):

_________________________________________________________________________

4. Заключение органа  государственного  строительного надзора  (в случае,

если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

_________________________________________________________________________

                   (номер заключения и дата выдачи,

_________________________________________________________________________

            наименование организации выдавшей заключение)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить лично;
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Застройщик

____________________________ __________________ _________________________

  (наименование должности     (личная подпись)     (фамилия и инициалы)

  руководителя организации

застройщика, индивидуального

     предпринимателя или

      физического лица)

                                         М.П.

"____"___________201 __года