Приложение N 2. Заявление о получении согласия на установление отцовства

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача согласия на установление отцовства лица,
не состоящего в браке с матерью ребенка, в случае
смерти матери, признания ее недееспособной,
невозможности установления места нахождения
матери или в случае лишения ее родительских прав"

                                        Начальнику

                                        муниципального учреждения

                                        "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                        Паспорт: серия ____ номер _______

                                        Кем и когда выдан: ______________

                                        _________________________________

                                        почтовый адрес:

                                        г. Губкинский, мкр. ____________,

                                        д. _______, кв. _______

                                        тел. ____________________________

                                Заявление

            о получении согласия на установление отцовства

     Прошу   дать  мне  согласие  на  установление отцовства над ребенком

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

зарегистрированным по месту жительства (пребывания) по адресу: _________,

родившемся "___" ______________ ________ г. _____________________________

                                              (место рождения ребенка)

у ______________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. матери ребенка)

которая  умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения

о   месте   пребывания   которой   отсутствуют  (нужное подчеркнуть), что

подтверждается прилагаемым документом (указать наименование документ):

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"____"____________ 20____ г. _______________(___________________________)

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

--------------------------------линия отреза-----------------------------

Заявление _______________________________________________________________

принял специалист отдела опеки и попечительства _______________, входящий

N ____ от "___"________ 20______ г.

Дата выдачи предварительного разрешения или мотивированного отказа

"_____" ___________ 20____ года.