Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Подготовка в порядке, определяемом Правительством
Российской Федерации, граждан, выразивших желание
стать опекунами или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью в иных
установленных семейным законодательством формах"

                                    Начальнику

                                    муниципального учреждения

                                    "Управление образования

                                    Администрации города Губкинского"

                                    _____________________________________

                                         Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                    Паспорт:

                                    Серия ___________ номер _____________

                                    _____________________________________

                                         (указать кем и когда выдан)

                                    Адрес регистрации по месту жительства

                                    (пребывания) ________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес фактического проживания _______

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактная информация _______________

                                    _____________________________________

                                       (домашний, мобильный, рабочий

                                      телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

"___" _____________ ____ г.       _________________ _____________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)