Приложение N 3

Приложение N 3

                            ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

                по факту попытки суицида среди населения

               муниципального образования город Губкинский

     (утв. постановлением Администрации муниципального образования

                г. Губкинского от 24 июля 2015 г. N 1573)

     1. Время и дата обращения в лечебно-профилактическое учреждение ___.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. ___________________ _____________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской ____________, женский __________.

     7. Лицо коренной национальности (да, нет) ______.

     8. Место жительства _______________________________________________.

     9. Место учебы/работы: ____________________________________________.

     10. Семейное положение: _____________, состав семьи ________________

     11. Состоял на учете: в школе __________, КДН и ЗП ________________,

ОМВД __________, у врача-психиатра _________, у врача-нарколога ________.

     12. Статус семьи: социально благополучная _________________________,

социально неблагополучная ______________, находящаяся в социально опасном

положении ________________, полная ___________, неполная _______________,

многодетная _________, малообеспеченная __________, опекунская _________,

приемная ____________, беженцев и вынужденных переселенцев _____________.

     13. Категория   родителей,   близких  родственников:  злоупотребляют

спиртными напитками _______, употребляют наркотические вещества ________,

имеют судимость _____, пенсионеры _____, инвалиды ____, безработные ____.

     14. Ранее имели место попытки суицида ____________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку _______________________________.

     15. Ранее имели  место случаи  суицидов среди  близких родственников

___________________________________.

     16. Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация:  с

педагогами ________, со сверстниками ___________, с родителями _________,

с соседями _______________, с другими лицами _______________.

     17. Характеристика по месту жительства (работы учебы): положительная

________, удовлетворительная __________, неудовлетворительная __________.

     18. Официально установленный метод суицидальной попытки ___________.

     19. Попытка совершена в состоянии опьянения: алкогольного _________,

наркотического _________, токсического _________ (по первичным признакам:

шаткая походка _____, неопрятный внешний вид _____, несвязная речь _____,

резкий запах (чего указать) _________, другое _________________________).

     20. Оставил предсмертную записку __________. Её содержание _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата __________________                      Подпись ____________________